JLAR 1999
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Sommaire
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SDRA | LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU : LES TRAITEMENTS ADJUVANTS |
Auteurs : Professeur Benoît VALLET
Département d'Anesthésie Réanimation Chirurgicale 2 CHU de LILLE
Résumé
Les traitements adjuvants pour le syndrome respiratoire aigu sont représentés par deux grandes classes thérapeutiques : les agents administrés par voie intraveineuse et les agents administrés par inhalation.
Par voie intraveineuse, les agents sont représentés par les catécholamines, la prostacycline, et lalmitrine. Les catécholamines et la prostacycline ont pour effet principal daméliorer le débit cardiaque. Lamélioration du débit cardiaque améliore loxygénation artérielle en augmentant la saturation en oxygène du sang veineux mêlé au niveau de lartère pulmonaire. Malheureusement, ladministration de ces médicaments par voie intraveineuse saccompagne deffets latéraux : ils augmentent les effets secondaires cardiocirculatoires systémiques. La perfusion de prostacycline saccompagne invariablement dune baisse de la pression artérielle moyenne. Par ailleurs, les catécholamines et la prostacycline augmentent leffet shunt par une diminution de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique et par une majoration des anomalies de rapport ventilation/perfusion.
En revanche, ladministration par voie intraveineuse, de lalmitrine (commercialisée sous le non de VectarionÒ ), saccompagne dun renforcement de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Pour cette raison, lalmitrine est rapidement parue intéressante pour améliorer les rapports ventilation/perfusion. Malheureusement, des études récentes ont montré que ladministration de ce produit au long cours saccompagne dune hyperlactatémie à priori en relation avec une augmentation de lhypoxie tissulaire. Cet effet nest pas surprenant compte tenu du mécanisme daction de lalmitrine qui renforce la vasoconstriction pulmonaire hypoxique en inhibant la phosphorylation oxydative cellulaire. Il nen demeure pas moins vrai que ladministration transitoire de lalmitrine peut saccompagner dune amélioration tout-à-fait spectaculaire de loxygénation chez des patients atteint dun syndrome de détresse respiratoire aigu.
Lautre grand groupe de médicaments utilisés dans le syndrome de détresse respiratoire aigu est représenté par les médicaments administrés par voie inhalée. On distingue deux grand types de thérapeutiques, le monoxyde dazote inhalé et la prostacycline inhalée. Le monoxyde dazote inhalé a fait lobjet de nombreux travaux tant expérimentaux que cliniques et cette molécule a connu un engouement important dans le milieu des années 90. Trois études récentes multicentriques impliquant le NO inhalé contre un placebo (lazote) ont malheureusement beaucoup tempéré les espoirs initiaux qui avaient été portés par cette molécule. En effet, il apparaît que la réponse au NO inhalé est inconstante, non soutenu dans le temps et dune reproductibilité médiocre. De manière fréquente, certains patients ne bénéficient pas de ce traitement. Il sagit en particulier des patients atteints de sepsis grave qui présentent spontanément des taux de NO élevés au niveau de leur arbre vasculaire pulmonaire.
Le NO inhalé bénéficie encore aujourdhui dune autorisation temporaire dutilisation pour lindication du syndrome de détresse respiratoire aigu et est utilisé dans les situations les plus graves : rapport PaO2/FiO2 extrêmement altéré, inférieur à 150 mmHg, avec hypertension artérielle pulmonaire très sévère, cest-à-dire avec hypertension artérielle pulmonaire moyenne au dessus de 25 mmHg. En dehors de ces conditions, il ne semble pas que ladministration du NO inhalé puisse saccompagner de bénéfice réel pour le patient.